REGISTRO ÚNICO DE PRESTADORES CREACIÓN Y ACTUALIZACIÓN


Cédula de Ciudadanía / NIT sin código de verificación
      
Régimen
    
Nombre del Proveedor
    
Nombre del Representante Legal
    
Correo Electrónico
      
Dirección Principal
    
Ciudad
    
Regional
    
Nombre de Contacto
    
Número Telefónico No. 1
    
Número Telefónico No. 2
    
Extensiones
    
Número de Celular de Contacto
    
Tipo de Servicio que Presta
    
Tipo de Nivel
    
Adjuntar Cámara de Comercio no Mayor a
30
días
    
Certificación Bancaria Actual no Mayor a
30
días
    

NOTA ACLARATORIA

Expreso que la información proporcionada en el presente formulario es veraz y autorizo a SALUDCOOP EPS EN INTERVENCION para corroborarla por el medio que se requiera, en caso de encontrarse inexactitud o falsedad en la información se dará lugar a sanciones establecidas por las directivas de la EPS SALUDCOOP EN INTERVENCION.

Verifique que la cuenta bancaria que tiene registrada en la EPS Saludcoop en intervención está activa actualmente y en disposición de abonos.